Jak vysvětlit MUS?

Masner O., Seifert M.: Jak vysvětlit pacientovi medicínsky nevysvětlitelné příznaky?


MUS a jejich vliv na vztah lékaře s pacientem

Medicínsky nevysvětlitelné příznaky, neboli mezinárodně „medically unexplained symptoms“ (MUS), jsou součástí medicíny odjakživa. Vždy lékaři naráželi na onemocnění, kterým nerozuměli, věděli o nich málo, nebo to, co o nich věděli, bylo nedostatečné pro úspěšnou léčbu pacienta. A platí to v překvapujícím měřítku  i dnes, přes všechen úžasný pokrok moderní medicíny. Pacienti s medicínsky nevysvětlitelnými příznaky tvoří zhruba 15 – 30% všech konzultací v ordinacích všeobecných praktických lékařů. Přitom se jedná nejčastěji o bolesti pohybového ústrojí (přes 30%), následují potíže gastro-intestinálního traktu se 17%. Dále se pak jedná často o příznaky z okruhu ORL, únavu a pocity závratí (Kirmayer et al, 2004).  Definice MUS vychází z toho, že potíže pacienta se nedají uspokojivě vysvětlit odpovídajícím organickým nálezem. Současně ale nevysvětlitelné příznaky pacienta obtěžují nebo i výrazně trápí a hledá u lékaře pomoc.  Takže jak máme pak pacientovi srozumitelně vysvětlit něco, o čem ani my lékaři nevíme dostatek? To se zdá být úkolem velmi těžkým, ne-li nemožným….

Obecně se dnes pod pojmem MUS rozumí rozmanitý soubor tělesných příznaků, které nemají organické vysvětlení. Pacient tedy přichází třeba s bolestmi břicha, nebo s chronickým kašlem, ale nám se nepodaří najít příčinu – všechny výsledky vyšetření jsou negativní. Taková situace je pak nepříjemná jak pro lékaře, tak pro pacienta. Pro lékaře proto, že neví jak léčbu vést, když není čeho se držet a když vlastně neví, o co se přesně jedná. A pro pacienta také, protože vnímá rozpaky lékaře a vidí, že se léčba nezahájila nebo nepřináší žádnou úlevu. Sabo et al (2000) ukázal, že v podobných situacích vzniká u lékařů silná tendence pacientovi příznaky buď zcela ignorovat, nebo je bagatelizovat jako psychogenní. Podobný postup vytváří pravidelně nemalé napětí ve vztahu lékaře s pacientem. Pacient může ztratit důvěru ve schopnosti svého lékaře a zkoušet hledat pomoc někde jinde, ať už u jiného lékaře nebo i mimo medicínu. Autoři článku jsou přesvědčeni, že není nutné nechat dojít věci až do takového stavu. Aby se tak ale nestalo, je klíčové, abychom vzniklé napětí reflektovali a pak postupovali určitým způsobem. Hlavně ale jde o to, abychom pacientovi vysvětlili, že……no vlastně co?  Že trpí něčím, čemu se říká MUS? Takhle jednoduché to bohužel není.

 

MUS jako pracovní nástroj

MUS rozhodně není pevná diagnóza jako například spalničky nebo fraktura distálního rádia. A také toto označení nemá nahrazovat specifický diagnostický koncept somatoformních poruch, jak upozorňuje Kirmayer (2004).  Je to daleko více pracovní nástroj, který má pomoci nám i pacientovi výše zmíněnou, svízelnou situaci dobře zvládnout. V první fázi nám pracovní „diagnóza“ MUS pomůže pacientovi vysvětlit, že toho času nevíme, čím přesně trpí. A za druhé, že to tak prozatím může být i v pořádku, protože i ta nejmodernější medicína má na podobné stavy svou kategorii. Pojem MUS nám tedy otevírá cestu k tomu, abychom udělali z nouze ctnost, a to v nejlepším smyslu slova. Jestliže totiž lékař dovede přijmout, že jeho pacient trpí MUS, tak existuje velká naděje, že i pacient bude schopen tuto diagnózu akceptovat. A tím oba dva získají prostor a čas, který je zcela nezbytný k tomu, abychom správně a úspěšně s potížemi tohoto rázu zacházeli. Velká sociologická studie s 2400 pacienty s MUS z Dánska (Mik-Meyers et Roelsgaard, 2012) zkoumala význam vztahu mezi lékařem a pacientem na výsledek léčby. Ukázalo se, že základní podmínkou je vzájemné vyjasnění a následné přijetí jak opravdovosti onemocnění pacienta, tak odborného postupu lékaře. Také z práce vyplynulo, že pro lékaře je podstatně jednodušší uznat nemocnost svého pacienta, jestliže se dokáže zajímat o psychosociální souvislosti a osobnost pacienta.

Jak tedy docílíme toho, abychom s pacientem trpícím MUS úspěšně pracovali? Pro lékaře je nezbytné si uvědomit, že v prvním kroku ani nejde o to vysvětlit MUS pacientovi, nýbrž jde o práci lékaře na sobě samém, aby tuto diagnózu u konkrétního pacienta přijal. Tento úkol nám ztěžuje nastavení dnešní moderní medicíny, kde jsme se skrze nesporně velmi pozitivní technické pokroky posledních dekád dostali do pozice, kdy současná věda dovede vysvětlit každou nemoc a většinou i popsat její příčinu. Toto nastavení je z pohledu pacientů ještě posilováno mediálním obrazem všemocné moderní medicíny, ať už v reportážích o nejnovějších vyšetřovacích metodách, nebo v TV seriálech jako Dr. House. Jestliže i my podlehneme tomuto klamu, tak se nám bude s MUS těžko pracovat.  Jsme přesvědčeni, že postupovat lege artis u těchto pacientů samozřejmě znamená vyloučit ohrožující organickou příčinu jejich potíží a pak stanovit (možná prozatímní, možná definitivní) diagnózu MUS. Je potřeba si uvědomit, že se při tomto postupu nejedná o známku toho, že by lékař nebyl dostatečně kompetentní nebo pečlivý, ale že plně odpovídá složitosti MUS a důležitým psychosociálním souvislostem. Dále nám pomáhá  vyvarovat se velmi časté chyby – totiž že se necháme nachytat jinou, nahodilou nesrovnalostí ve výsledcích a označkujeme pacienta sice odbornější, ale zcela irelevantní diagnózou. Toto riziko se zvyšuje se stoupajícím počtem provedených vyšetření a vysoký počet absolvovaných klinických vyšetření je právě jedna z hlavních charakteristik pacientů s MUS.

 

Vysvětlení MUS pacientovi jako první krok léčby

Pakliže se tedy lékař sám přesvědčí o tom, že diagnózu MUS může u pacienta použít, protože nejspíše odpovídá realitě jeho příznaků a obtíží, může následovat krok druhý: jak to celé vysvětlit pacientovi? Zde je potřeba předeslat, že můžeme narazit na pacienta, který nebude ochotný existenci MUS akceptovat a bude dál trvat na nutnosti najít tu „pravou příčinu“ jeho obtíží.  S tím je potřeba se smířit, protože myšlení, a ještě více prožívání našeho pacienta nedokážeme větší měrou ovlivnit, jestliže tomu není on sám otevřený. Důležité je také vyvarovat se banalizaci nebo psychiatrizaci zdravotních problémů. Pacienti s MUS obecně reagují velmi negativně na propojování jejich potíží s psychiatrickými diagnózami, jestliže jsou v popředí jejich potíží tělesné příznaky (Kirmayer et al, 2004).

Na základě vlastních zkušeností považují autoři článku za nejvhodnější postupovat s co největší otevřeností. Jde vlastně jen o to pacientovi vysvětlit, jak sami na jeho potíže nahlížíme. Že to není poprvé, co se s podobnými potížemi setkáváme, a že víme, jak mu pomoci. Čím lépe máme tento přístup sami zažitý, tím spíše bude pro pacienta možné novému náhledu na věc uvěřit a přijmout ho. Nemáme co skrývat. Je dobré pacientovi předložit všechny výsledky a trpělivě mu vysvětlit jejich význam. Pak můžeme pacientovi sdělit diagnózu MUS, a to v tom smyslu, jak jsme o ní hovořili výše. Tím ovšem druhý krok ještě nekončí. Klíčové pro pacienta je, že sami v sobě máme jistotu, že dovedeme pacientovi pomoci i při diagnóze MUS. Vždyť pro pomoc od svých potíží si k nám přeci přišel. A zde je dobré vědět, že i lékaři bez psychoterapeutického vzdělání mají v rukách dostatečně velký arzenál různých postupů, jak pacientovi s MUS ulevit. První z terapeutických postupů jsme přitom již využili tím, že jsme dokázali pacientovi vysvětlit povahu MUS. Dáváme tím pacientovi prostor na to, aby se uklidnil, a již toto samotné může vést (hlavně u méně chronifikovaných případů) ke značnému poklesu intenzity příznaků.  Dobrý přehled možných terapeutických přístupů bude brzy k dispozici v připravovaném doporučeném postupu pro všeobecné praktické lékaře s názvem „Psychosomatické poruchy a medicínsky nevysvětlitelné příznaky“.

Vysvětlení pacientovi, co je to MUS, a že jeho potíže jsou medicínsky nevysvětlitelné a přitom zcela skutečné, je tedy důležitým a často již prvním terapeutickým krokem na cestě k jeho uzdravení. Ovšem tím ta pravá, zajímavá práce jak pro lékaře, tak i pro pacienta teprve začíná….

Text vyjde v čsopise D- test.

  1. MUDr. Ondřej Masner, všeobecný praktický a psychosomatický lékař, Řevnice,  masnerovi@gmail.com
  2. MUDr.Martin Seifert, všeobecný praktický lékař, Praha, matseifert@seznam.cz

Reference:

Kirmayer, LJ et al.. Explaining medically unexplained symptomes. Can J Psychiatry 2004;49: pp.663-672

 

Mik-Meyers, N., Roelsgaard Obling,A. The negotiation of the sick role: general practitioners´ classification of patiens with medically unexplained symptomes. Sociology of Health and Illness 2012; 34 no.7: pp.1025-1038

 

Sabo, B, Joffres, M and Williams T. How to deal with medically unknown symptomes. Western J of Med 2000;172 no.2, pp128-130.

 

Bookmark the permalink. Follow any comments here with the RSS feed for this post. Both comments and trackbacks are currently closed.