Kódy lékařských výkonů v psychosomatické medicíně (909)

1. PROČ POTŘEBUJEME PRO NOVOU ZVLÁŠTNÍ ODBORNOU ZPŮSOBILOST NOVÉ KÓDY?

Podle vyhlášky č. 286/2013 Sb. je obor psychosomatika (909) nástavbovým oborem. A zůstává nástavbovým oborem certifikovaných kurzů podle § 21 zák. č. 95/2004 Sb. i podle bodu 35. příl. 1 vyhl. č. 152/2018 Sb. o nástavbových oborech vzdělávání lékařů a zubních lékařů, která nabyla účinnosti dne 18. srpna 2018 ve všech věcně připadajících základních oborech specializačního vzdělávání. Nástavbová atestace z psychosomatiky je určena pro lékaře se specializovanou způsobilostí ve většině základních oborů specializačního vzdělávání s malými výjimkami. Skutečnost, že psychosomatika patří mezi obory certifikovaných kurzů lékařů podle cit. zák. č.95/2004 Sb. sebou přináší ten veřejnoprávní následek, že se zároveň, vedle toho, jedná o obor státem veřejnoprávně regulovaných zdravotních služeb podle zák. č. 372/ 2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů. Tento obor (909) však doposud nemá vyjednané žádné kódy pro léčebně preventivní činnost lékařů ve vyhlášce č.134/1997 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ve znění pozdějších předpisů. Lékaři po náročném studiu a nástavbové atestaci nemohou proto svou nově nabytou zvláštní odbornou způsobilost nijak ekonomicky zhodnotit. Zákon o veřejném zdravotním pojištění (zák.č.48/1997 Sb.) ani jiný zákon nijak zvlášť nepodmiňuje hrazení zdravotních služeb v oboru psychosomatiky z veřejného zdravotního pojištění, natož aby jejich hrazení věcně či jinak vylučoval, jedná se proto podle zákona o zdravotní služby plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění (Telec, 2018). Kódy lékařských výkonů psychosomatiky nechybí jen lékařům. Chybí zvláště pacientům, kteří si v případě legitimní léčby svého onemocnění musí psychosomatickou léčbu hradit ze svého navzdory povinnému zdravotnímu pojištění. A konečně ani zdravotní pojišťovny dnes nemohou mít kontrolu nad tím, kdy lékaři vykonávají činnost v původním oboru a kdy v rámci nástavbové specializace 909. Dne 7.12.2020 vyšla vyhláška 505/2020 o znalecké činnosti, kde je mezi ostatními obory znalecké činnosti jmenována také psychosomatika. I to je další důvod, proč postrádáme kódy pro naši činnost. Tuto mezeru v právním zakotvení nové specializace se svým návrhem snažíme zacelit.

Musíme vzít v úvahu, že studium lékařů zařazených do nástavbového oboru psychosomatika je časově náročné (min. 24 měsíců), zahrnuje i tzv. sebezkušenost, práci s vlastními emocemi, nikoli jen nové informace. V pregraduální přípravě našich lékařů zcela chybí tyto základy pro implementaci bio-psycho-sociálního přístupu k nemoci a zdraví, jak ji definuje WHO. [1] Proto se setkáváme v praxi (i při vynikající kvalitě našeho zdravotnictví) s překvapivými nedostatky v kontaktu lékařů s pacienty. Důsledky nedostatečného vzdělání v této oblasti jsou však nejen etické a psychické, ale především ekonomické. Pokud je v čekárnách našich praktiků podle některých badatelů až 40 % psychosomatických pacientů a pacientů s MUS (medicínsky nevysvětlenými symptomy), pak chybami v přístupu k nim dochází ke chronifikaci nemoci, k nadměrnému vyšetřování a ke zbytečné léčbě, která významně zatěžuje zdravotní pojišťovny (Reid, 2001).

Hlavní důvod, proč potřebujeme nově definované výkony pro naši odbornost je fakt, že čas lékařského výkonu v psychosomatice nelze zkracovat tak, jak se to postupně stalo u většiny lékařských výkonů zaměřených především na biologické aspekty stonání. Čas lékaře, věnovaný výhradně rozhovoru s pacientem, je hlavním nástrojem lege artis prováděné psychosomatické léčby, nemůže být krácen. Vidíme řadu důvodů, proč by měl být hrazen z veřejného pojištění podle pravidel vypracovaných naší odbornou společností (SPM ČLS JEP). V opačném případě by docházelo u lékaře s nástavbovou atestací ke snížení příjmů, což by mělo za následek naopak útlum zájmu o studium a využívání náročnějšího bio-psycho-sociálně orientovaného přístupu mezi lékaři. Domníváme se, že by to bylo navíc v rozporu s uznávaným principem, že vyšší erudice má být více odměňována. Naše odborná společnost vydala a obhájila ve spolupráci s odbornou Společností praktických lékařů ČLS JEP doporučený postup „Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelné[2] příznaky“ pro VPL, kde je jasná klasifikace psychosomatických poruch i návrh postupu při jejich léčbě (Chvála, 2015).  S psychosomatickou léčbou se i v našem zdravotnickém systému tedy již počítá a její rozvoj vyžaduje další legitimní kroky.

POSOUZENÍ MEDICÍNSKÉ EFEKTIVITY

O účinnosti psychologických intervencí u pacientů s medicínsky nevysvětlitelnými příznaky, kteří významně zatěžují náš zdravotnický systém, není v odborné literatuře pochyb (Řiháček, 2017) (Koelen, 2014). Fakt, že většina lékařů nemá znalosti a trénink v oblasti psychosociálních aspektů stonání, znemožňuje tento potenciál využít. Nestačí tyto pacienty jen odkázat na klinické psychology a psychoterapeuty. Lékař musí diferencovat pacienty na ty, kteří jsou vhodní pro psychoterapii, od takových, u kterých postačí psychosomatické vzdělání lékaře.  Pacienti potřebují motivovat ke změně, nikoli jen odesílat k dalším odborníkům. Výzkumná skupina kolem Baudiše a Škody už v osmdesátých letech na základě výzkumu psychiatrické nemocnosti v ordinaci praktického lékaře navrhla, že vzdělání lékařů v bio-psycho-sociálním pohledu na zdraví a nemoc může významně zlepšit náklady na vyšetřování a ošetřování těchto pacientů (Baudiš, 1991). K realizaci jejich návrhu u nás však nedošlo. Podobný vzdělávací program v Německu naopak realizovali už v r. 1986, především z důvodů ekonomických a díky zdravotním pojišťovnám. Dnes mají nejlépe rozvinuté vzdělávání v psychosomatice jak v pregraduálním, tak postgraduálním vzdělávání lékařů. Zahraniční zkušenosti jsou v tomto směru velmi povzbuzující (Kleinstäuber, 2011). Správné zaměření pozornosti lékaře a dovednost posoudit význam psychosociálních okolností stonání vede k významnému snížení množství vyšetření i léků a řadu let funguje výjimečně i u nás (Chvála, 2009).

Efektivita a dlouhodobá účinnost psychosomatické léčby a psychoterapie, přesto že se mnohem obtížněji zkoumá než farmakoterapie, byla potvrzena v řadě studií. V rozsáhlé metaanalýze, která sledovala 103 publikovaných prací, je uváděna efektivita Hedges=0,71.[3] Silné efekty byly zaznamenány při hodnocení celkové kvality života, střední pak u psychologických a tělesných symptomů (Albani, 2020). Jinde kontrolovaný efekt psychologických intervencí na intenzitu somatických symptomů v metaanalýzách vychází mezi d = 0,22 a 0,40 (Menon, 2017) (Van Dessel, 2014) (Gerger, 2015) (Kleinstäuber, 2011) (Lakhan, 2013). Pre/post efekty (čili velikost změny, která během terapie nastala, ale kterou nemůžeme spolehlivě celou připsat terapii) vychází u somatických symptomů mezi d = 0,70 (Kleinstäuber, 2011) a d = 0,80 (Koelen, 2014) .

EKONOMICKÝ DOPAD

Je-li v ordinacích praktických lékařů až 40 % pacientů, kteří potřebují psychosomatický přístup, a u specialistů (podle oboru) 20-40 %, bude mít i u nás postupné zavádění psychosomatického přístupu do praxe významný pozitivní ekonomický dopad.

Na jeho zavedení není potřeba vynakládat velké prostředky. Lékaři, kteří získají zvláštní odbornou způsobilost v psychosomatice, budou pracovat ve svých stávajících ordinacích s indikovanými pacienty své klientely ve vyhrazeném čase pod odborností 909. V této době nebudou pochopitelně vykazovat výkony své odbornosti. Proto v segmentu specialistů nepovede zavedení nových kódů k podstatnému zvýšení nákladů pojišťoven. Pouze u části pacientů ošetřovaných po nějaký čas pod odborností 909 dojde přechodně ke zvýšení nákladů na rodné číslo. To proto, že výkony v psychosomatice nelze časově zkrátit. Za stejnou dobu ošetří lékař s nově získanou zvláštní odbornou způsobilostí méně pacientů. Ekonomicky se tato změna projeví snížením počtu pacientů a žádoucím zvýšením kvality jejich léčby. To povede ve svém důsledku k úspoře až 1/3 nákladů na ordinace, jak prokazují dlouhodobé zkušenosti z Německa nebo Izraele (Matalon, 2002). Pojišťovně zavedení nových kódů v segmentu specialistů nevznikají krátkodobě náklady navíc, v dlouhodobé perspektivě povedou k úsporám (Liebherz, 2013).

Specialista, který si vyčlení 1 den na práci se svými psychosomatickými pacienty, může použít kód komplexního psychosomatického vyšetření denně maximálně u 4 pacientů (celkem 8 hodin), to znamená 24 za měsíc, tedy teoreticky 264 vyšetření za rok. Protože však musí s těmito pacienty dále pracovat (kód psychosomatická intervence) bude jich jen 132/ rok. Počet lékařů se získanou speciální odborností bude pomalu narůstat, předpoklad podle situace v jiných zemí je, že u nás bude 100-150 takových odborníků, tedy kapacita pro tento kód je 13000-20000/rok.

Využití bonifikačního kódu základní psychosomatické péče v segmentu VPL a praktických lékařů pro děti a dorost, kteří absolvují certifikovaný kurz Základní psychosomatické péče bez nástavbové atestace v psychosomatice, se odhaduje obtížněji.  Při navrhované částce 139 Kč při práci s psychosomatickým (složitějším) pacientem představuje nevelké, pozvolné zvýšení nákladů na primární péči. Přitom představuje alespoň minimální motivaci zdravotníků ke studiu psychosociálních aspektů stonání a jejich zavádění do běžné praxe. Má-li lékař např.15 pacientů denně s novým symptomem, u 3 z nich předpokládá psychosomatický kontext, pokud vykáže u daného pacienta jen 1x /1měsíc s frekvenční limitací 6x na 1 r. č./rok, pak je měsíční bonifikace 8340 Kč a tedy 50040 Kč/rok, pokud by měl stále nové pacienty. To se ale v čase bude spíše snižovat, neb je reálný předpoklad, že zachycení a správně ošetřovaní pacienti nebudou tak často indukovat nové symptomy. Významným faktorem, který by měli zástupci pojišťoven při zvažování o podpoře navrhované bonifikace vědět, je průchodnost certifikovaného kurzu. V současné době je cca 50 osob za 2 roky, v kurzu bývá kolem 10-15 praktických lékařů a pediatrů. Nárůst počtu lékařů oprávněných vykazovat tuto bonifikaci bude tedy pozvolný. Na příkladu Německa, kde byla podobná cesta ke zvyšování erudice lékařů nastoupena už v r. 1986, vidíme, že se vzdělávání v psychosomatice nakonec stalo samozřejmou součástí přípravy všech praktických lékařů, a postupně i dalších odborností. Teprve tak se dostal ideál bio-psycho-sociálně orientované medicíny dle WHO do široké medicínské praxe. A to je také cílem našeho vzdělávání.   

POROVNÁNÍ S PROKÁZANÝM LÉČEBNÝM PŘÍNOSEM EXISTUJÍCÍCH POSTUPŮ VE STEJNÉ ČI OBDOBNÉ INDIKACI

V současnosti je typický psychosomatický pacient vyšetřen praktickým lékařem, odebrána laboratoř a podle výsledků odeslán k vyloučení patologie podle symptomatologie k příslušnému specialistovi, vše hrazeno pojišťovnou. V typickém případě není nalezena příčina potíží (MUS), ale úleva nepřichází. Proto se pacient vrací k praktickému lékaři. Znovu je provedena laboratoř a stále složitější tělesná vyšetření, další specialisté vylučují příčinu potíží. Pokud se najde i jen malá odchylka od normy, často se předpokládá, že je to „přeci jen“ příčina potíží. Následuje zpravidla dlouhodobá a bohužel i zbytečná léčba. Pokud lékař bez psychosomatické erudice pomyslí na psychogenní zdroj potíží a odešle pacienta k psychiatrovi, zpravidla se setká s prohloubením nedůvěry pacienta, nebo psychiatr zjistí, že pacient je z jeho hlediska normální, možná sekundárně depresivní pro své somatické potíže. Zkusí medikaci antidepresivy, ale ani to obvykle nevede ke změně symptomů. Část neurotických pacientů může z psychiatrické léčby profitovat, pokud je ve hře především úzkost, nebo deprese. Bez prohloubení náhledu může následovat dlouhodobá a nákladná medikace. To všechno představuje pro zdravotní pojišťovny značné ekonomické ztráty. Pokud je praktický lékař erudován alespoň v základní psychosomatické péči, už na začátku tohoto nepříznivého vývoje může zasáhnout, obrátit pozornost k podstatným psychosociálním aspektům pacientova stonání v dobrém vztahu s ním, a významně tak snížit náklady na vyšetřování a léčbu (Chromý, 2005) (Honzák, 2020). Naši praktičtí lékaři mají doporučený postup pro léčbu těchto pacientů už od r. 2015.  (Chvála, 2015) (dostupné zde: https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Psychosomaticke-poruchy-a-lekarsky-nevysvetlitelne-priznaky.pdf )

ZPŮSOB ÚHRADY V DALŠÍCH ZEMÍCH

Nejlépe zavedená je psychosomatická léčba v německých zemích. Výkon základní psychosomatické péče (15 min) hrazen pojišťovnou (16,7 EUR), možno vykazovat u pacienta na jednu diagnózu 3 x za 3 měsíce. Psychosomatické výkony mohou dělat všichni praktici, protože v rámci VPL musí absolvovat Psychosomatische Grundversorgung, jinak nemohou přistoupit k atestaci. Specialisté, pokud si chtějí účtovat psychosomatické výkony, musí si 80hodinový kurs dodělat (V ČR běží tento kurz se stejným obsahem pod IPVZ už více než 10 let) Pak může účtovat 35100 (diferenciální diagnostické objasnění psychosomatických chorobných stavů) a 35110 (verbální intervence ve stavech psychosomatických chorob). Více zde: https://seminstfuchs.com/kursinformationen/ebm-abrechnung/#bedeutung 

Kód 35100 účtují 1x za čtvrtletí tehdy, pokud je třeba prohloubit anamnézu o psychosociální okolnosti u somatického příznaku navíc k běžnému vyšetření 15 minut. Všechna další sezení (s frekvenčním omezením 3x čtvrtletně) jsou 35110, rovněž nejméně 15 minut.

Podrobněji také tady: https://www.iww.de/aaa/kassenabrechnung/ebm-2015-psychosomatische-grundversorgung-achten-sie-auf-die-abrechnungsvoraussetzungen-f85803  Kdokoli v pozici Hausarztmedizin může psát 03230 (problémově orientovaná lékařská diskuse) za každých 10 min rozhovoru, což je frekvenčně omezeno.

Ve Švýcarsku mají od r. 2000 možnost účtovat za psychosomatickou terapii stejnou částku jako za 5 min. své praxe. Běžný lékař může tento kód vykázat 4x, tedy 20 min.  Lékař certifikovaný SAPPM (u nás nástavbová atestace z psychosomatiky) může účtovat až 12x (tedy 60 min).

Situaci v dalších zemích EU mapujeme. V rámci přípravy tohoto materiálu jsme iniciovali ve výboru Evropské asociace psychosomatické medicíny (EAPM), které je naše odborná společnost členem, práci na sestavení přehledu situace a způsobu hrazení psychosomatické péče v zemích EU.

2. MATERIÁLY K PROJEDNÁNÍ NAVRŽENÝCH ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ

ŽÁDOST O PROJEDNÁNÍ NÁVRHU REGISTRAČNÍHO LISTU ZDRAVOTNÍHO VÝKONU NA JEDNÁNÍ PRACOVNÍ SKUPINY K SEZNAMU ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ S BODOVÝMI HODNOTAMI

Žádost podává (jméno, název subjektů dle § 17b zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v platném znění)

  Společnost psychosomatické medicíny ČLS JEP  

Název zdravotního výkonu, popř. číslo výkonu:

V případě, že se jedná o návrh na nový výkon, uveďte pracovní kód (číslo výkonu), v případě že se jedná o více výkonů, uveďte všechny kódy (čísla výkonů)

Seznám předkládaných výkonů, které se budou projednávat na Pracovní skupině k SZV MZ:   KOMPLEXNÍ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ (909-2020-11-27-06-34-39)CÍLENÉ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ (909-2020-11-27-06-41-48)KONTROLNÍ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ (909-2020-11-27-06-57-19)PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE (909-2020-11-27-09-18-11)PSYCHOSOMATICKÁ INERVENCE S PSYCHOTERAPIÍ (909-2020-11-27-09-55-02)INTERDISCIPLINÁRNÍ PŘÍPADOVÁ KONFERENCE (909-2020-11-28-04-52-29)BONIFIKAČNÍ VÝKON ZÁKLADNÍ PSYCHOSOMATICKÉ PÉČE (909-2020-11-27-10-29-57)  

Doplňující informace k žádosti:

Odborné výkony pro psychosomatiku nejsou dosud registrovány. Podle vyhlášky č. 286/2013 Sb. je obor psychosomatika (909) nástavbovým oborem. Nástavbová atestace z tohoto oboru je určena pro lékaře se specializovanou způsobilostí v jakémkoliv základním oboru specializačního vzdělávání s výjimkou s výjimkou hygieny, epidemiologie, soudního lékařství a patologické anatomie. Studium je časově náročné (min. 24 měsíců), zahrnuje i tzv. sebezkušenost, práci s vlastními emocemi, nikoli jen nové informace. Komplexní psychosomatické vyšetření umožňuje postihnout somatické, psychické a psychosociální aspekty onemocnění, rozpoznat etiologické souvislosti mezi nimi a posoudit jejich patogenní význam. Umožní naplánovat a správně cílit etiologicky zaměřenou komplexní terapii a získat pro ni také pacienta. Vyšetření dodá jasnou formulaci terapeutických cílů a podloženým doporučením k léčbě novou kvalitu diagnostice a léčbě chronických psychosomatických onemocnění. Hlavní důvod, proč potřebujeme nové výkony pro naši odbornost je fakt, že čas lékařského výkonu v psychosomatice nelze zkrátit, tak jak se to postupně stalo u většiny lékařských výkonů zaměřených především na biologické aspekty stonání, a tento čas, věnovaný výhradně pacientovi musí být hrazený. V opačném případě by docházelo u lékaře s nástavbovou atestací ke snížení příjmů, proti dřívější praxi, což by mělo za následek naopak útlum zájmu o studium a využívání bio-psycho-sociálně orientovaného přístupu mezi lékaři. Je to navíc v rozporu s principem, že vyšší erudice má být více odměňována. Fakt, že pregraduální příprava našich lékařů téměř postrádá informace a nácvik dovedností v psychosociální oblasti, je v příkrém rozporu s bio-psycho-sociálním zaměřením medicíny dle WHO. Pacientů, ke kterým je třeba takto přistupovat, je značné množství, a lékaři potřebují vědět, jak s nimi zacházet. V současnosti již nelze bez rozšířených znalostí z psychosociální oblasti tyto pacienty ošetřovat podle principů EBM, jak ukazuje doporučený postup „Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelné příznaky“ pro VPL. (1) (Chvála, V. et al. (2015)  


Datum, podpis, razítko:

  21.12. 2020

JEDNOTLIVÉ REGISTRAČNÍ LISTY[4]

(a)     KOMPLEXNÍ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ[5]

Číslo výkonu: 909-2020-11-27-06-34-39

Autorská odbornost: (909) Psychosomatická medicína

Popis: (Pokud má výkon jednoznačné indikace, uveďte je.) Komplexní psychosomatické vyšetření je určeno pro pacienta s opakovaným somatickým onemocněním, které nereaguje na běžnou somatickou léčbu prováděnou podle doporučených postupů, nebo trvá déle než 3 měsíce, aniž by somatický nález odpovídal uváděným obtížím, ačkoli absolvoval všechna potřebná vyšetření. Komplexní vyšetření psychosomatického pacienta navazuje na dosavadní nálezy a zaměřuje se rovnoměrně jak na zhodnocení biologických nálezů, tak na psychologická (jak prožívá pacient) a sociální fakta (v jakých vztazích žije) v důvěrném rozhovoru s ním. To vyžaduje speciální erudici lékaře (bio-psycho-sociální anamnéza, časová osa) k získání důvěry pacienta, jeho souhlasu a motivaci.

Čím výkon začíná: Vytvořením dobrého kontaktu a vyladěním na typ pacienta a jeho komunikační možnosti, vysvětlením důvodu podrobného vyšetření, vyjednáním potřebného času pro rozhovor a získáním souhlasu pacienta.

Obsah a rozsah výkonu: podrobná anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální • zhodnocení subjektivních potíží • zhodnocení předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích, zhodnocení efektů a komplikací předchozích pokusů o léčbu • zhodnocení prožívání onemocnění, pacientova pojetí onemocnění a předpokladů pro léčbu • vztahová anamnéza, vztahově dynamická formulace případu • posouzení konfliktních témat • orientační posouzení struktury osobnosti • diagnostická rozvaha a závěr • vyjednávání kontraktu a cílů další spolupráce, případně návrhu doplňujících diagnostických postupů • poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině • cílený, podpůrně psychoterapeuticky orientovaný a motivační pohovor • individuální zdravotní výchova, edukace pacienta

Čím výkon končí: • dohodou o léčebném plánu (kontraktem) s pacientem • časovým rozvrhem další spolupráce • stanovením realistického cíle léčby (sledování symptomu, zmírnění symptomu, změna chování nebo životního stylu atd.)• sepsání lékařské zprávy – nálezu • administrativní činnost spojená s výkonem, poskytnutí základní informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko–terapeutickými postupy • zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace (zápis s ohledem na důvěrnost informací)

  • Kategorie: P – hrazen plně;
  • Omezení místem: BOM – bez omezení
  • Omezení frekvencí: 1x ročně
  • Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 120
  • Podmínky: (Pokud je omezení místem „S“, popište, čím je pracoviště specializované.)
  • Důvod změnového řízení: viz výše
  • Posouzení medicínské efektivity: viz výše
  • Ekonomický dopad: viz výše +

Specialista, který si vyčlení 1 den na práci se svými psychosomatickými pacienty, může použít tento kód denně maximálně u 4 pacientů (celkem 8 hodin), to znamená 24 za měsíc, tedy teoreticky 264 vyšetření za rok. Protože však musí s těmito pacienty dále pracovat (jiné kódy) bude jich 132/ rok. Počet lékařů se získanou speciální odborností bude pomalu narůstat, předpoklad podle situace v jiných zemí je, že u nás bude 100-150 takových odborníků, tedy kapacita pro tento kód je až 13000-20000/rok.

  • Porovnání s prokázaným léčebným přínosem: viz výše
  • Způsob úhrady v dalších zemích: viz výše

(b)     CÍLENÉ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ[6]

  • Číslo výkonu: 909-2020-11-27-06-41-48
  • Autorská odbornost: (909) Psychosomatická medicína

Popis: (Pokud má výkon jednoznačné indikace, uveďte je.) Výkon cílené psychosomatické vyšetření zaměřené na subjektivní potíže ve vztahu k psychosociálním okolnostem stonání. Stanovuje či upravuje terapeutické cíle a podloženým způsobem plánuje, případně navrhuje modifikaci léčby v rámci adaptivní indikace.

Čím výkon začíná: Studiem posledních konzultací a navázáním komunikace na předchozí návštěvu. Vytvořením jasných hranic (začátek, konec a cíl)

Obsah a rozsah výkonu: • anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře • zhodnocení subjektivních potíží • zhodnocení prožívání onemocnění, pacientova pojetí onemocnění a předpokladů pro léčbu • vztahová anamnéza a posouzení konfliktních témat vzhledem k subjektivním potížím pacienta • diagnostická rozvaha a závěr • rozhodnutí o dalším terapeutickém případně diagnostickém postupu a motivace pacienta k aktivní spolupráci • poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině • psychoterapeutický pohovor • individuální zdravotní výchova, edukace pacienta

Čím výkon končí: • vyjednáním dalšího postupu a stanovením realistického cíle případné další spolupráce • sepsání lékařské zprávy – nálezu • administrativní činnost spojená s výkonem, poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko-terapeutickými postupy •zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace (zápis s ohledem na důvěrnost informací)

  • Kategorie: P – hrazen plně;
  • Omezení místem: BOM (bez omezení)
  • Omezení frekvencí:
  • Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 60
  • Důvod změnového řízení: viz výše
  • Posouzení medicínské efektivity: viz výše

Ekonomický dopad: Pojišťovně zavedením nového kódu nevznikají další náklady navíc. Specialista, který si vyčlení 1 den na práci se svými psychosomatickými pacienty, může použít tento kód denně maximálně u 4 pacientů (celkem 8 hodin), to znamená 24 za měsíc, tedy teoreticky 264 vyšetření za rok. Protože však musí s těmito pacienty dále pracovat (jiné kódy) bude jich 132/ rok. Počet lékařů se získanou speciální odborností bude pomalu narůstat, předpoklad podle situace v jiných zemí je, že u nás bude 100-150 takových odborníků, tedy kapacita pro tento kód je až 13000- 20000/rok.

  • Porovnání s prokázaným léčebným přínosem: viz výše
  • Způsob úhrady v dalších zemích: viz výše
  • Přímo spotřebovaný materiál – PMAT: 0
  • Přímo spotřebované léčivé přípravky – PLP: 0
  • Přístroje: 0
  • ZUM: 0
  • ZULP: 0

(c)     KONTROLNÍ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ[7]

  • Číslo výkonu: 909-2020-11-27-06-57-19
  • Autorská odbornost: (909) Psychosomatická medicína

Popis: (Pokud má výkon jednoznačné indikace, uveďte je.) Výkon kontrolní psychosomatické vyšetření zaměřené na subjektivní potíže. Stanovuje či upravuje terapeutické cíle a podloženým způsobem plánuje, případně navrhuje modifikaci léčby v rámci adaptivní indikace.

Čím výkon začíná: Studiem poslední konzultace a navázáním komunikace na předchozí návštěvu. Vytvořením jasných hranic (začátek, konec a cíl)

Obsah a rozsah výkonu: • anamnéza cíleně zaměřená k subjektivním potížím pacienta vztahujícím se k danému vyšetření nebo k požadavku odesílajícího lékaře • zhodnocení subjektivních potíží • zhodnocení prožívání onemocnění, pacientova pojetí onemocnění a předpokladů pro léčbu • vztahová anamnéza a posouzení konfliktních témat vzhledem k subjektivním potížím pacienta a jejich vlivu na změnu symptomů • diagnostická rozvaha a závěr •rozhodnutí o dalším terapeutickém případně diagnostickém postupu • poskytnutí odpovídajících informací nemocnému nebo rodině • psychoterapeutický pohovor • individuální zdravotní výchova, edukace pacienta

Čím výkon končí: sepsání lékařské zprávy – nálezu • administrativní činnost spojená s výkonem, poskytnutí informace praktickému lékaři, včetně záznamu o souhlasu či nesouhlasu pacienta s navrženými diagnosticko-terapeutickými postupy • zápis o celém postupu do zdravotní dokumentace (zápis s ohledem na důvěrnost informací)

  • Kategorie: P – hrazen plně;
  • Omezení místem: BOM – bez omezení
  • Omezení frekvencí: 2x měsíčně
  • Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 30
  • Důvod změnového řízení: viz výše
  • Posouzení medicínské efektivity: viz výše

Ekonomický dopad: Specialista, který si vyčlení 1 den na práci se svými psychosomatickými pacienty, může použít tento kód denně maximálně u 16 pacientů (8 hodin), to znamená 64 za měsíc, tedy teoreticky 704 vyšetření za rok. Protože však musí vyšetřovat nové pacienty a s dalšími dále pracovat (jiné kódy) bude jich asi1/4, tedy 176/rok. Počet lékařů se získanou speciální odborností bude pomalu narůstat, předpoklad podle situace v jiných zemích je, že u nás bude 100-150 takových odborníků, tedy kapacita pro tento kód je až 17600- 26400/rok.

  • Porovnání s prokázaným léčebným přínosem: viz výše
  • Způsob úhrady v dalších zemích: viz výše
  • Další odbornosti: ne
  • Přímo spotřebovaný materiál – PMAT: 0
  • Přímo spotřebované léčivé přípravky – PLP: 0
  • Přístroje: 0
  • ZUM: 0
  • ZULP: 0

(d)     PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE[8]

  • Číslo výkonu: 909-2020-11-27-09-18-11
  • Autorská odbornost: (909) Psychosomatická medicína

Popis: Výkon psychosomatické intervence provádí lékař s nástavbovou atestací z psychosomatiky. Trvá minimálně15 minut s možností prodloužit na 4x za den. Je určen pro pacienta s opakovaným somatickým onemocněním, které nereaguje na běžnou somatickou léčbu prováděnou podle doporučených postupů, nebo trvá déle než 3 měsíce, aniž by somatický nález odpovídal uváděným obtížím. Zaměřuje se na aktuální stav nemoci a subjektivně prožívané potíže. Systematická, racionálně edukativní a introspekci podporující forma rozhovoru umožní pacientovi zprostředkovat vhled do psychosomatických souvislostí procesů nemoci a do významu patogenních vztahů. Umožní pacientovi rozvinout schopnosti sloužící k vypořádávání se s nemocí, a to případně i na základě zapojení vztahových osob z jeho okolí. (Výkon odpovídá prvnímu a druhému stupni léčby z doporučených diagnostických a terapeutických postupů „Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlené příznaky“ pro VPL. (1))

Čím výkon začíná: Studiem posledních konzultací a navázáním komunikace na předešlé návštěvy (kontinuita procesu!), stanovením pevného rámce (začátek, konec, bezpečí), identifikace cílů a potřeb pacienta. Navození atmosféry blízkosti, bezpečí a důvěry.

Obsah a rozsah výkonu: Rozhovorem se lékař snaží u pacienta navodit změnu nebo dodat informace, které ke změně povedou. Lékař pomáhá poskytnout nemocnému naději, oporu, vytvořit přemostění od tělesně orientovaného porozumění nemoci k porozumění širším souvislostem. Podporuje sebeexploraci, tedy hledání psychologických souvislostí se subjektivně významnými a zatěžujícími skutečnostmi. Nezbytnou součástí je individualizovaná edukace směřující k rozšíření náhledu a zvýšení motivace ke komplexní léčbě. Průběh léčby lékař hodnotí společně s pacientem, případně koriguje cíle, kterých chce pacient dosáhnout v konkrétním časovém období. Snaží se pacienta vést k aktivnímu podílu na léčbě. Rozhovor časuje realisticky na 15-60 min. podle možností a významu témat.

Čím výkon končí: Administrativní činností spojenou s výkonem, především zápisem o průběhu rozhovoru v rozsahu potřebném pro ošetřujícího lékaře, s ohledem na důvěrnost informací.

  • Kategorie: P – hrazen plně;
  • Omezení místem: BOM – bez omezení
  • Omezení frekvencí: 4x denně u 1 pacienta
  • Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 15
  • Podmínky: (Pokud je omezení místem „S“, popište, čím je pracoviště specializované.)
  • Důvod změnového řízení: viz výše
  • Posouzení medicínské efektivity: viz výše

Ekonomický dopad: Specialista, který si vyčlení 1 den na práci se svými psychosomatickými pacienty, může použít tento kód denně u jednoho pacienta až 4 x, to je 60 min. Pokud bude polovinu své pracovní doby používat verbální intervenci, je to až16x denně kód tohoto výkonu, to je 256 za měsíc, tedy teoreticky 2816 za rok. Počet lékařů se získanou speciální odborností bude pomalu narůstat, předpoklad podle situace v jiných zemí je, že u nás bude 100-150 takových odborníků, tedy kapacita pro tento kód je až 281 600- 422 400/rok.

  • Porovnání s prokázaným léčebným přínosem: viz výše
  • Způsob úhrady v dalších zemích: viz výše
  • Přímo spotřebovaný materiál – PMAT: 0
  • Přímo spotřebované léčivé přípravky – PLP: 0
  • Přístroje: 0
  • ZUM: 0
  • ZULP: 0

(e)     PSYCHOSOMATICKÁ INTERVENCE S PSYCHOTERAPIÍ[9]

  • Číslo výkonu: 909-2020-11-27-09-55-02
  • Autorská odbornost: (909) Psychosomatická medicína

Popis: (Pokud má výkon jednoznačné indikace, uveďte je.) Psychosomatickou intervenci s psychoterapií provádí lékař s nástavbovou atestací v psychosomatice, absolvent komplexního vzdělávacího programu v psychoterapii schváleného pro zdravotnictví. Trvá minimálně 30 minut s možností prodloužit až 4x za den. Je určen pro pacienta s opakovaným vážným somatickým onemocněním, které nereaguje na běžnou somatickou léčbu prováděnou podle doporučených postupů, nebo trvá déle než 3 měsíce, aniž by somatický nález odpovídal uváděným obtížím. Je zdůvodnitelný významnými psychosociálními okolnostmi, které velmi pravděpodobně udržují patologický circulus vitiosus a vyžaduje případně i specializovanou práci s rodinou nemocného (rodinnou terapii). Zaměřuje se na aktuální stav nemoci a subjektivně prožívané potíže. Systematická, racionálně edukativní a introspekci podporující forma rozhovoru vedenou erudovaným psychoterapeutickým způsobem umožní pacientovi a jeho rodině zprostředkovat vhled do psychosomatických souvislostí procesů nemoci a do významu patogenních vztahů. Umožní pacientovi rozvinout schopnosti sloužící k vypořádávání se s nemocí, a to případně i na základě zapojení vztahových osob z jeho okolí.

Čím výkon začíná: Studiem posledních konzultací případně poradou týmu a navázáním komunikace s pacientem nebo jeho rodinou na předešlé návštěvy (kontinuita procesu!), stanovením pevného rámce (začátek, konec, bezpečí), identifikace cílů a potřeb pacienta nebo rodiny, péče o atmosféru bezpečí, důvěry a stranění všem.

Obsah a rozsah výkonu: Otázkami, lineárními, reflexivními, nebo cirkulárními lékař získává pacienta, případně jeho rodinu k autentickému dialogu s cílem navodit změnu nebo dodat informace, které ke změně povedou. Lékař pomáhá poskytnout nemocnému nebo jeho rodině naději, oporu, vytvořit přemostění od tělesně orientovaného porozumění nemoci k porozumění širším souvislostem. Podporuje sebeexploraci, tedy hledání psychologických souvislostí se subjektivně významnými a zatěžujícími skutečnostmi. Nezbytnou součástí je individualizovaná edukace směřující k rozšíření náhledu a zvýšení motivace ke komplexní léčbě. Průběh léčby lékař hodnotí společně s pacientem, popř. s jeho blízkými, případně koriguje cíle, kterých chce pacient dosáhnout v konkrétním časovém období. Snaží se pacienta a členy jeho rodiny vést k aktivnímu podílu na léčbě. Rozhovor časuje realisticky na 30-120 min. podle možností a významu témat a počtu členů konzultace. Může pracovat s koterapeutem nebo reflexním týmem a s dalšími nástroji podle vlastní volby.

Čím výkon končí: Administrativní činností spojenou s výkonem, především zápisem o průběhu rozhovoru v rozsahu potřebném pro ošetřujícího lékaře, s ohledem na důvěrnost informací, případně poradou týmu.

  • Kategorie: P – hrazen plně;
  • Omezení místem: BOM – bez omezení
  • Omezení frekvencí: až 4x denně u 1 pacienta
  • Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 30
  • Podmínky: (Pokud je omezení místem „S“, popište, čím je pracoviště specializované.)
  • Důvod změnového řízení: viz výše
  • Posouzení medicínské efektivity: viz výše

Ekonomický dopad: Specialista, který si vyčlení 1 den na práci se svými psychosomatickými pacienty, může použít tento kód denně maximálně 16x nejvýš u 4 pacientů (celkem 8 hodin), to znamená 64 za měsíc, tedy teoreticky 706 verbálních intervencí za rok. Protože však musí s těmito pacienty dále pracovat (jiné kódy) bude jich jen asi 1/3, tedy asi 230 za rok. Počet lékařů se získanou speciální odborností v kombinaci s výcvikem v psychoterapii bude vždy spíš malý a s ohledem na délku takové přípravy bude jen velmi pomalu narůstat, asi 50 takových odborníků, tedy kapacita pro tento kód je asi 11500 za rok.

  • Porovnání s prokázaným léčebným přínosem: viz výše
  • Způsob úhrady v dalších zemích: viz výše
  • Přímo spotřebovaný materiál – PMAT: 0
  • Přímo spotřebované léčivé přípravky – PLP: 0
  • Přístroje: 0
  • ZUM: 0
  • ZULP: 0

(f)      INTERDISCIPLINÁRNÍ PŘÍPADOVÁ KONFERENCE[10]

  • Číslo výkonu: 909-2020-11-28-04-52-29
  • Autorská odbornost: (909) Psychosomatická medicína

Popis: (Pokud má výkon jednoznačné indikace, uveďte je.) Pokud léčba psychosomatického pacienta vázne, nebo se na ní podílí více členů týmu na pracovišti nebo mezi více pracovišti, je třeba projednat případ na interdisciplinární případové konferenci.

Čím výkon začíná: Jeden člen týmu představí ostatním členům případ svého pacienta. Pojmenuje problém a důvod k diskusi.

Obsah a rozsah výkonu: Podrobný referát o bio-psycho-sociální diferenciální diagnostice, hypotetizování o případu, zkoumání emoční roviny a vztahu lékaře s pacientem. Zkušenosti dalších terapeutů s tímto pacientem, další hypotézy a návrhy dalšího postupu.

Čím výkon končí: Záznam diskuse a hlavních závěrů do dokumentace pacienta. Kód vykazuje každý účastník diskuse.

  • Kategorie: P – hrazen plně;
  • Omezení místem: S – pouze na specializovaném pracovišti
  • Omezení frekvencí:
  • Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 30
  • Podmínky: Pracoviště s interdisciplinárním týmem

Důvod změnového řízení: Psychosomatická medicína je především interdisciplinární. Na léčbě se podílí často jak lékaři, tak psychologové, psychoterapeuti i fyzioterapeuti. Diskuse o případu je samozřejmou a významnou součástí týmové práce bio-psycho-sociálně orientovaných pracovišť. Čas věnovaný případu komplikovaného pacienta je součástí jeho léčby.

Posouzení medicínské efektivity: viz výše

Ekonomický dopad: Multidisciplinární případová konference je nezbytná u složitých případů na jejichž léčbě se podílí více členů týmu. Obvykle se týká společných a komplikovaných pacientů, kterých je asi 10-20%, 1-2x za dobu léčby. V reálných podmínkách lze probrat týdně asi 6 pacientů v multidisciplinárním týmu. Celkem lze očekávat maximálně 360 000 bodů ročně. Využívání multidisciplinární diskuse je nejen nástroj na zlepšení léčby jednoho pacienta, nezbytný je také k vytváření kvalitních týmů. To vede ke zkvalitňování pracoviště ve prospěch všech pacientů. Výhledově lze počítat se vznikem asi 2 takových pracovišť v každém kraji.

Porovnání s prokázaným léčebným přínosem: Na poliklinice je také možno probírat problematiku pacienta z hlediska různých lékařských oborů, přesto nejde o multidisciplinární diskusi v pravém slova smyslu. Všichni lékaři, byť různých oborů, mají společné pregraduální vzdělání všeobecné medicíny. Při diskusi prohlubují somatickou diagnózu z hlediska více somatických oborů. V psychosomatickém týmu jsou vysokoškolští odborníci rozdílných vzdělání, lékaři, psychologové, psychoterapeuti, sociologové, fyzioterapeuti, což zakládá mnohem pestřejší východiska pro vzájemně odlišná vidění pacientova problému. Rozšiřují bio-psycho-sociální pohled.

Způsob úhrady v dalších zemích: Známá je nám situace v německém zdravotnictví. Kdokoli v pozici Hausarztmedizin může účtovat kód 03230 (problémově orientovaná lékařská diskuse) za každých 10 minut rozhovoru s dalším odborníkem, což je frekvenčně omezeno. Podrobněji také tady: https://www.iww.de/aaa/kassenabrechnung/ebm-2015-psychosomatische-grundversorgung-achten-sie-auf-die-abrechnungsvoraussetzungen-f85803

  • Přímo spotřebovaný materiál – PMAT: 0
  • Přímo spotřebované léčivé přípravky – PLP: 0
  • Přístroje: 0
  • ZUM: 0
  • ZULP: 0

(g)     BONIFIKAČNÍ VÝKON ZÁKLADNÍ PSYCHOSOMATICKÉ PÉČE[11]

  • Číslo výkonu: 909-2020-11-27-10-29-57
  • Autorská odbornost: (909) Psychosomatická medicína

Popis: (Pokud má výkon jednoznačné indikace, uveďte je.) Výkon je určen pro práci s pacientem s opakovaným somatickým onemocněním, které nereaguje na běžnou somatickou léčbu prováděnou podle doporučených postupů, nebo trvá déle než 3měsíce, aniž by somatický nález odpovídal uváděným obtížím, ačkoli absolvoval všechna potřebná vyšetření. Zde je třeba rozšířit diferenciální diagnostiku o psychosociální oblast. To vyžaduje zvýšené nároky na čas a dovednosti lékaře nebo fyzioterapeuta, které získá v certifikovaném kurzu základní psychosomatické péče.

Čím výkon začíná: Navázáním kontaktu, získáním pacienta pro podrobnější bio-psycho-sociální anamnézu k vyjasnění souvislostí jeho stonání.

Obsah a rozsah výkonu: Navazuje na podrobné klinické vyšetření v rámci odbornosti a mění zaměření pozornosti od tělesných jevů k prožívání a k podstatným vztahům pacienta, ke zdrojům stresu a napětí. Vyjasňuje možné souvislosti symptomů rovnoměrně z biologické, psychologické ale i sociální oblasti. Motivuje pacienta k aktivní spolupráci a zvyšuje důvěru mezi lékařem a pacientem.

Čím výkon končí: Návrhem dalšího postupu při sledování a ovlivňování symptomů, případně uložením úkolů a edukací pacienta.

  • Kategorie: P – hrazen plně;
  • Omezení místem: A – pouze ambulantně
  • Omezení frekvencí: 1x denně, 3x za čtvrtletí
  • Obvyklá doba trvání celého výkonu v minutách: 15
  • Podmínky: absolvent akreditovaného kurzu základní psychosomatické péče  

Důvod změnového řízení: Zavádění bio-psycho-sociálního přístupu k pacientům je stěžejním programem naší odborné společnosti. Nejvíce psychosomatických pacientů se nachází prokazatelně v ordinacích praktických lékařů a lékařů pro děti a dorost, ale najdeme je také u ostatních specialistů nebo u fyzioterapeutů. Tento bonifikační kód je určen pro zdravotnické pracovníky, kteří zvyšují kvalitu své práce studiem Základní psychosomatické péče, certifikovaného kurz IPVZ. Chceme, aby toto časově náročné vzdělávání bylo odměněno alespoň touto bonifikací. Je namístě, aby zvýšená erudice byla finančně oceněna.

Posouzení medicínské efektivity: viz výše

Ekonomický dopad: Využití bonifikačního kódu základní psychosomatické péče v segmentu VPL a praktických lékařů pro děti a dorost, kteří absolvují certifikovaný kurz Základní psychosomatické péče bez nástavbové atestace v psychosomatice, se odhaduje obtížněji.  Při navrhované částce 139 Kč při práci s psychosomatickým (složitějším) pacientem představuje nevelké, pozvolné zvýšení nákladů na primární péči. Přitom představuje alespoň minimální motivaci zdravotníků ke studiu psychosociálních aspektů stonání a jejich zavádění do běžné praxe. Má-li lékař např.15 pacientů denně s novým symptomem, u 3 z nich předpokládá psychosomatický kontext, pokud vykáže u daného pacienta jen 1x /1měsíc s frekvenční limitací 6x na 1 r.č./rok, pak je měsíční bonifikace 8340 Kč a tedy 50040 Kč/rok, pokud by měl stále nové pacienty. To se ale v čase bude spíše snižovat, neb je reálný předpoklad, že zachycení pacienti nebudou až tak často indukovat nové symptomy. Významným faktorem, který by měli zástupci pojišťoven při zvažování o podpoře navrhované bonifikace vědět, je průchodnost certifikovaného kurzu. V současné době je cca 50 osob za 2 roky, v kurzu bývá kolem 10-15 praktických lékařů a pediatrů. Nárůst počtu lékařů oprávněných vykazovat tuto bonifikaci bude tedy pozvolný. Na příkladu Německa, kde byla podobná cesta ke zvyšování erudice lékařů nastoupena už v r. 1986, vidíme, že se vzdělávání v psychosomatice nakonec stalo samozřejmou součástí přípravy všech praktických lékařů, a postupně i dalších odborností. Teprve tak se dostal ideál bio-psycho-sociálně orientované medicíny dle WHO do široké medicínské praxe. A to je také cílem našeho vzdělávání. 

  • Porovnání s prokázaným léčebným přínosem: viz výše
  • Způsob úhrady v dalších zemích: viz výše
  • Další odbornosti:
  • 697      algeziologie – léčba bolesti –    skupina 14,91
  • 711      otorinolaryngologie –               skupina 15,9
  • 706      urologie                                              3,93
  • 603      gynekologie a porodnictví                  3,93
  • 209      neurologie                                           3,28
  • 207      alergologie a klinická imunologie       3,28
  • 105      gastroenterologie                                3,28
  • 201      rehabilitační a fyzikální medicína        3,28
  • 902      fyzioterapeut                                      3,28
  • 001      všeobecné praktické lékařství             3,28
  • 002      praktické lékařství pro děti a dorost    3,28
  • Přímo spotřebovaný materiál – PMAT: 0
  • Přímo spotřebované léčivé přípravky – PLP: 0
  • Přístroje: 0
  • ZUM: 0
  • ZULP: 0

3. ZÁVĚR

Předkládaný materiál je výsledkem více než třicetiletého úsilí o dosažení rovnováhy mezi prudkým rozvojem biologických výzkumů nemocí za současného zanedbávání psychosociálních aspektů zdraví a nemoci v medicínské praxi, které je obtížnější zkoumat. Pouze formální přihlášení našeho zdravotnického systému k definici WHO nestačí k tomu, aby byla lékařská praxe v ČR plnohodnotná, tedy bio-psycho-sociálně orientovaná. Dlouhodobé potíže při spolupráci mezi resorty zdravotnictví a sociálních věcí jsou naší veřejnosti dobře známy. Nelze je překonat jen poukazováním na problémy těch druhých. Musíme začít od sebe, má-li se naše zdravotnictví posunout blíže k evropskému standardu. Naše odborná společnost navrhuje dokončit proces legalizace vzdělávání zdravotnických pracovníků v bio-psycho-sociálním přístupu zavedením kódů lékařských výkonů a bonifikací všech zdravotnických pracovníků, kteří takové vzdělávání absolvují. Věříme, že realizace našich návrhů nevyžaduje velké finanční investice státu. Hlavní investicí je čas zdravotnických pracovníků věnovaný studiu a následně pacientům. Žádáme všechny odpovědné pracovníky ministerstva a pojišťoven, aby využili naší iniciativy ke zlepšení situace dosud zanedbávané části pacientů v ČR, kteří si musí ze zákona platit zdravotní pojištění, ale v případě psychosomatického onemocnění je pro ně léčba nedostupná. Zavedení psychosomatické péče není zájmem žádné podnikatelské skupiny ve zdravotnictví. Jediný, kdo může prosperovat z rozvoje psychosomatiky, jsou pacienti a zdravotní pojišťovny.

V současnosti probíhá v naší zemi rozsáhlá reforma psychiatrické péče a je diskutován Národní akční plán pro duševní zdraví 2020-2030 (NAPDZ), který naše odborná společnost také připomínkovala. Logickou otázkou tedy je, proč není naše snaha součástí tohoto rozsáhlého plánu, proč není psychosomatická péče například začleněna do sítě Center duševního zdraví (CDZ)? Problematika psychiatrických pacientů sama o sobě je velmi rozsáhlá a specifická. Cílová skupina psychosomatických pacientů není zahrnuta do programu CDZ a vyžaduje zvláštní pozornost pro svá specifika. Praxe ukazuje, že kapacita nově vznikajících Center duševního zdraví je péčí o pacienty s chronickou psychiatrickou problematikou plně vytížena a pro psychosomatické pacienty, kteří mají především tělesné potíže, zde není prostor. Většina psychosomatických pacientů je ošetřována v ordinacích somatických lékařů a je velmi těžké je motivovat pro psychiatrickou léčbu. Je to i důvod, proč se o organizaci psychosomatické péče starají i v zahraničí především kolegové ze somatických oborů.  Také ve zdejším Národním akčním plánu pro duševní zdraví, který byl svěřen psychiatrům, je psychosomatika zmíněna jen okrajově. Autoři jsou si vědomi existence psychosomatických pacientů a v budoucnosti plánují propojování somatické a psychiatrické péče. Ale právě o to se zde již nejméně 30 let snažíme. Výsledkem je začlenění psychosomatiky do nástavbových atestací lékařů.  Je zřejmé, že zatímco reforma psychiatrické péče je vedena především shora, a naráží na neochotu a malou připravenost lékařské praxe na potřebné změny, přináší aktivita naší odborné společnosti problém přesně opačný. Naše návrhy vychází zdola, z potřeby medicínské praxe, a naráží často na nepochopení organizátorů zdravotní péče. V současnosti je největší odpor k našim snahám ve vedení ČLK. Věříme, že je výsledkem jen nedostatečné informovanosti části kolegů, kteří jednak pokládají naše lékaře za dostatečně erudované, a nejspíš zaměňují naši snahu o prohloubení bio-psycho-sociálního přístupu v lékařské praxi za „pop-psychosomatiku“ a léčitelství, které mají v médiích značný prostor. Její představitelé, často lékaři, útočí na školskou medicínu a tím bohužel škodí nejen nám. Psychosomatická medicína, kterou prosazuje naše odborná společnost, má za cíl naopak obohacení lékařské praxe a její rozvoj, ne zasívání rozporů a nedůvěry mezi lékaře a pacienty. 

MUDr. Vladislav Chvála                    Výbor SPM ČLS JEP projednal 12.1.2021

CITOVANÉ ZDROJE

ALBANI, C., J. BECKER-PFAFF, B. GRAMICH, G. HILDEBRAND, S. KNEER-WEIDENHAMMER a H. ROTHE, 2020. Krankenhausbehandlung im Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Berlin: DGPM Fortbildungsakademie gGmbH.

BAUDIŠ, P., M. MUDRA, R. SMUTNÁ a C. ŠKODA, 1991. Psychiatrischer Kranker beim Allgemeinarzt. s. 109-114.

GERGER, H., M. HLAVICA, J. GAAB, T. MUNDER a J. BARTH, 2015. Does it matter who provides psychological interventions for medically unexplained symptoms? A meta-analysis. s. 217-226. DOI: 10.1159/000380914. Dostupné také z: https://doi.org/10.1159/000380914

HONZÁK, Radkin, 2020. Úzkostný pacient. Praha: Galén, s. 236.

CHROMÝ, K. a R. HONZÁK, 2005. Somatizace a funkční poruchy. Praha: Grada.

CHVÁLA, V., 2009. Dvacetiletá zkušenost s léčbou pacientů s psychosomatickou poruchou ve středisku komplexní terapie v Liberci. PSYCHOSOM. Liberec: Lirtaps, 7(2), 93-103.

CHVÁLA, V., R. HONZÁK, O. MASNER, M. ROČŇOVÁ, B. SEIFERT, M. SEIFERT a L. TRAPKOVÁ, 2015. Doporucene-postupy-od-2013/Psychosomaticke-poruchy-a-lekarsky-nevysvetlitelne-priznaky.pdf. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře.cz. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství, U Hranic 16, Praha 10 [cit. 2020]. Dostupné z: https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Psychosomaticke-poruchy-a-lekarsky-nevysvetlitelne-priznaky.pdf

KLEINSTÄUBER, M., M. WITTHÖFT a W. HILLER, 2011. Efficacy of short-term psychotherapy for multiple medically unexplained physical symptoms: A meta-analysis. ScienceDirect. Amsterodam: Elsevier, s. 146-160 [cit. 2020]. DOI: doi.org/10.1016/j.cpr.2010.09.001. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.09.001

KOELEN, J., J. HOUTVEEN, A. ABBASS, P. LUYTEN, E. EURELINGS-BONTEKOE, S. VAN BROECKHUYSEN-KLOTH, M. BÜHRING a R. GREENEN, 2014. Effectiveness of psychotherapy for severe somatoform disorder: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry [online]. [cit. 2020]. Dostupné z: https://doi.org/10.1192/bjp.bp.112.121830

LAKHAN, S. a K. SCHOFIELD, 2013. Mindfulness-based therapies in the treatment of somatization disorders: A systematic review and meta-analysis. DOI: e71834. Dostupné také z: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071834

LIEBHERZ, S. a S. RABUNG, 2013. Effectiveness of Psychotherapeutic Hospital Treatment in German Speaking Countries: A Meta-Analysis. Thieme-connect.com [online]. 63. New York: Thieme, s. 355-364 [cit. 2020]. DOI: DOI: 10.1055/s-0033-1358711. Dostupné z: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1337909

MATALON, A., 2002. A short-term intervention in a multidisciplinary refferal clinic for primary care frequent attenders. PubMed.gov [online]. s. 251-256 [cit. 2020]. DOI: PMID: 11978715 DOI: 10.1093 / fampra / 19.3.251. Dostupné z: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11978715/

MENON, V., T. RAJAN, P. KUPPILI a S. SARKAR, 2017. Cognitive behavior therapy for medically unexplained symptoms: A systematic review and meta-analysis of published controlled trials. Dostupné také z: https://doi.org/10.4103/IJPSYM.IJPSYM_17_17

REID, S., S. WESSELY, T. CRAYFORD a M. HOTOPF, 2001. Medicaly Unexplained Symptoms in Frequent Attendees of Secondary Health Care: Retrospective Cohort Study. PubMed.gov . [cit. 2020]. DOI: DOI: 10.1136 / bmj.322.7289.767. Dostupné z: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11282861/

ŘIHÁČEK, T., P. PAVLENKO a H. FRANKE, 2017. Účinnost psychoterapeutických postupů u pacientů s medicínsky nevysvětlenými tělesnými symptomy: Shrnutí metaanalýz a přehledných studií. Československá psychologie. 61(4), 350-362. DOI: YADDA identifier bwmeta1.element.2950f53a-51ca-4881-b66f-a5cdc251d00c.

TELEC, I., 2018. Zdravotnické právo a bioetika. Www.zdravotnickepravo.info [online]. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/pravni-novinky-v-psychosomatice

VAN DESSEL, N., M. DEN BOEFT, J. VAN DER WOUDEN et al., 2014. Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically-unexplained physical symptoms (MUPS) in adults. Cochran Database Syst Rev. Dostupné také z: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011142.pub2


Poznámky pod čarou

[1] SPM ČLS JEP provedla v roce 2018 podrobné šetření týkající se zařazení psychosomatiky do obsahu pregraduálního studia medicíny a dalších zdravotnických oborů. Podrobné výsledky byly publikovány zde: https://www.psychosom.cz/psychosom/vydani-4-2018/693-politika. Ukázalo se, že problematika psychosomatiky není v ČR obsahem povinných předmětů v průběhu pregraduálního studia medicíny, pokud je zmiňována, pak sporadicky v rámci jiných studijních předmětů a ve velmi malém rozsahu.

[2] Správně je „lékařsky nevysvětlené“, ale v názvu DP zůstal dřívější neustálený překlad.

[3] Efektivita podle Cohena (1988) malý efekt: 0,2-0,5, střední efekt: 0,5-0,8, silný efekt: více než 0,8.

[4] Oddíly Důvod změnového řízení, Posouzení efektivity, Ekonomický dopad, Dosavadní řešení a Situace v zahraničí jsou zde vynechány. U každého navrženého výkonového listu se text těchto oddílů opakuje tak, jak je uveden výše.

[5] 21. 12. 2020 Tisk https://szv.mzcr.cz/ZmenovaRizeni/Tisk/909-2020-11-27-06-34-39 1/4

[6] 21. 12. 2020 Tisk https://szv.mzcr.cz/ZmenovaRizeni/Tisk/909-2020-11-27-06-41-48 1/4

[7] 21. 12. 2020 Tisk https://szv.mzcr.cz/ZmenovaRizeni/Tisk/909-2020-11-27-06-57-19 2/4

[8] 21. 12. 2020 Tisk https://szv.mzcr.cz/ZmenovaRizeni/Tisk/909-2020-11-27-09-18-11 2/4

[9] 21. 12. 2020 Tisk https://szv.mzcr.cz/ZmenovaRizeni/Tisk/909-2020-11-27-09-55-02 2/4

[10] 21. 12. 2020 Tisk https://szv.mzcr.cz/ZmenovaRizeni/Tisk/909-2020-11-28-04-52-29 2/3

[11] 21. 12. 2020 Tisk https://szv.mzcr.cz/ZmenovaRizeni/Tisk/909-2020-11-27-10-29-57 2/4

[12] Vypočtená hodnota za 30 min. Navrhujeme hodnotu bonifikace 139 Kč

KONTAKTY

Email: info@psychosomatika-cls.cz
Telefon: +420 485 151 398
Korespondence: paní Menclová
SPM, Jáchymovská 385, Liberec 10, 600 10

Tento web slouží odborné společnosti SPM ČLS JEP k informování veřejnosti a organizaci svých členů.
Neobsahuje dezinformace, je chráněn před zneužitím dat a neslouží komerčním zájmům.


SPOLEČNOST PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNY ČLS, člen EAPM